АА

С заботой о вашем здоровье!

Клинико-экспертная служба

 

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе - Щеглова Галина Павловна

Адрес: пр.Строителей,  д. 10Д, каб. 529 (поликлиника №2)

Контактный телефон: 8 (8555) 24-34-08

 

Начальник отдела ЭКМП стационара - Ахмедзянов Рауль Салихович

Адрес: ул.Ахтубинская, д. 11

Контактный телефон: 8 (8555) 24-32-77

 

Заведующая отделом ЭКМП поликлиники №1 - Касимова Роза Габдулхаковна

Адрес: ул.Менделеева, д. 46, каб.132

Контактный телефон: 8 (8555) 24-35-07

 

Заведующая отделом ЭКМП поликлиники №2 - Мальцева Лариса Александровна

Адрес:  пр.Строителей, д. 10Д, каб. 302

Контактный телефон: 8 (8555) 24-30-59

 

Заведующая отделом ЭКМП КДП - Ибрагимова Ландыш Саитовна

Адрес: ул.Ахтубинская, д. 11, каб. 203

Контактный телефон: 8 (8555) 24-36-41

 

Заведующая отделом ЭКМП стоматологической поликлиники - Сокова Светлана Анатольевна

Адрес:  ул.Ахтубинская, д. 7, каб. 403

Контактный телефон: 8 (8555) 24-33-97

 

 

Положение о порядке внутреннего контроля за качеством  медицинской помощи

 

I. Общие положения

1.1. Настоящее Положение устанавливает требования к организации, порядку проведения и оформлению результатов внутреннего контроля за качеством стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ГАУЗ «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница».

1.2. Целью проведения внутреннего контроля за качеством стационарнойи амбулаторно-поликлинической медицинской помощи в ГАУЗ «НЦРМБ» является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов больницы и применения совершенных медицинских технологий.

1.3. Объектом внутреннего контроля является стационарная и амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по единой технологии с целью достижения конкретных результатов.

1.4. Настоящее Положение разработано в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента РФ, постановлениями и распоряжениями Правительства РФ, нормативными правовыми актами МЗ РТ, распоряжениями и приказами Управления здравоохранения НМР с учетом требований следующих законодательных, нормативных правовых актов:

1) Федеральный закон №323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»;

2) Закон РФ №2300-I от 07.02.1992г. «О защите прав потребителей»;

3) ФЗ №59 от 02.05.2006г. «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ»;

4) Приказ МЗ РТ №1589 от 22.08.2013г. «Об организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»;

5) Приказ МЗ и СР РФ №502н от 05.05.2012г. «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии мед. организации»;

6) Приказ МЗ и СР РФ №1330н от 07.11.2011г. «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и соц. развития по исполнению государственной функции по контролю за порядком производства мед. экспертизы»;

7) Методические рекомендации МЗ РФ №2002/140 «Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактического учреждения»;

8) Приказ МЗ РТ №1192 от 04.11.2002г. «О введении форм отчета о результатах КЭР мед. учреждений»;

9) Постановление Правительства РФ №1152 от 12.11.2012г. «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности мед. деятельности»;

10) Приказ МЗ РФ №1340н от 21.12.2012г. «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля и безопасности мед. деятельности»;

11) Приказ МЗ РФ №422ан от 07.07.2015г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

 

II. Организация внутреннего контроля за качеством медицинской помощи в ГАУЗ «НЦРМБ»

2.1. Система внутреннего контроля за качеством медицинской помощи включает следующие элементы:

- оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов предприятия;

- экспертиза лечебно-диагностического процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;

- изучение удовлетворенности пациентов от взаимодействия с системой здравоохранения;

- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;

- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

- выбор наиболее рациональных управленческих решений и проведение оперативных корригирующих воздействий;

- контроль реализации управленческих решений.

2.2. Внутренний контроль за качеством медицинской помощи осуществляется заведующими отделами экспертизы КМП поликлиник, начальником отдела ЭКМП стационара, а также соответствующими должностными лицами больницы. В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться на договорной основе врачи-эксперты.

2.3. Качество оказания медицинской помощи предусматривает ее соответствие федеральным, республиканским и учрежденческим стандартам, протоколам ведения больных, а при их отсутствии - соответствующим клиническим руководствам, которые содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, и нормативам длительности госпитализации больных по МЭС.

2.4. В ГАУЗ «НЦРМБ» внутренний контроль за  качеством медицинской помощи проводится:

- заведующими отделениями стационара и поликлиники (первая ступень контроля);

- заместителями главного врача, зав. стационаром №2, заведующими отделами экспертизы КМП поликлиник, начальником отдела экспертизы качества медицинской помощи стационара, зав. поликлиниками (вторая ступень контроля);

- врачебной комиссией (третья ступень контроля).

2.4.1. Заведующий отделением на первой ступени контроля:

- осуществляет постоянный контроль за исполнением лечащими врачами функций по организации и проведению лечебно-диагностического процесса;

- проводит экспертную оценку качества оказания медицинской помощи пациентам на разных сроках лечения с обязательным личным осмотром пациента и записью в первичных медицинских документах, а также осуществляет экспертную оценку медицинской документации по завершении лечебно-диагностического процесса в отношении конкретного больного или при переводе его на другой этап лечения;

- ежемесячно анализирует клинико-экспертные ошибки;

- осуществляет контроль за своевременным повышением квалификации лечащих врачей по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- ежемесячно проводит экспертизу законченных случаев: не менее 50% в стационара и не менее 10% в стоматологической поликлинике, не менее 30 случаев в поликлиниках №1, №2 и КДП;

- осуществляет учет и отчетность по результатам экспертизы оказания медицинской помощи в подразделениях.

2.4.2. Заместители главного врача, зав. стационаром № 2, заведующие отделами экспертизы качества медицинской помощи поликлиник, начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи стационара, зав. поликлиниками на второй ступени контроля:

- осуществляют выборочный текущий и по законченным случаям контроль (по медицинской документации или после личного осмотра пациентов) за исполнением врачами функций по диагностике, лечению, реабилитации, принимают участие в решении сложных клинико-экспертных вопросов;

- анализируют клинико-экспертные ошибки, докладывают на врачебных конференциях результаты анализа и проводимых мероприятий по повышению качества оказания медицинской помощи;

- организуют учебу лечащих врачей по вопросам качества оказания медицинской помощи;

- проводят экспертизу качества медицинской помощи: заведующие отделами экспертизы качества - не менее 40 экспертиз в квартал, заместители главного врача не менее 30 экспертиз в квартал;

- осуществляют учет и отчетность по результатам экспертизы оказания медицинской помощи в медицинском учреждении.

2.4.3. Объем работы врачебной комиссии ГАУЗ «НЦРМБ» на третьей ступени контроля определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи, поставленными как руководителем данного медицинского учреждения, так и вышестоящими органами управления здравоохранением.

Результаты работы врачебной комиссии медицинского учреждения регистрируются в "Журнале регистрации результатов клинико-экспертной работы (форма 035у-02).

2.4.4. Главный врач:

- является ответственным за экспертизу качества медицинской помощи в медицинском учреждении, издает приказы по вопросам ее организации и проведения;

- организует учет и отчетность по экспертизе качества медицинской помощи;

- утверждает состав врачебной комиссии, положение о регламенте ее работы;

- применяет меры дисциплинарного и материального воздействия к работникам, допустившим клинико-экспертные ошибки.

2.4.5. Главные внештатные специалисты по специализированным профилям анализируют состояние и качество внутреннего контроля качества медицинской помощи по каждой специализированной службе.

 

III. Порядок проведения внутреннего контроля за качеством медицинской помощи в ГАУЗ «НЦРМБ»

3.1. Внутренний контроль за качеством медицинской помощи проводится по отдельным законченным в каждом подразделении случаям. Экспертиза, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного и др.). При необходимости может быть проведена и очная экспертиза.

3.2. Экспертному контролю обязательно подлежат случаи:

- летальных исходов;

- внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения в стационаре и сроками временной нетрудоспособности в поликлинике;

- расхождения поликлинических и стационарных; клинических и патолого-анатомических диагнозов;

- первичного выхода на инвалидность лиц  трудоспособного возраста;

- сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.

3.3. Внутренний контроль за качеством медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее стандартам (протоколам ведения больных), которые, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также требований к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах болезней. Ведущая роль в экспертизе качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который кроме выполнения стандартов учитывает все особенности данного индивидуального случая.

3.4. Эксперт во время проведения внутреннего контроля за качеством лечебно-диагностического процесса:

- в обязательном порядке оценивает полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, правильность, точность постановки диагноза;

- выявляет дефекты и устанавливает их причины;

- готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

3.5. Результаты внутреннего контроля за качеством медицинской помощи фиксируются:

на I и II ступенях контроля: 

- в стационаре заполняют «Карту экспертной оценки качества медицинской помощи» (приложение №2);

- в поликлиниках фиксируют в "Журнале контроля качества лечения» (приложение №4); расчет УКЛ в поликлиниках ведется по «Схеме оценки УКЛ медицинской помощи» (приложение №3);

на III ступени контроля:

- в «Журнале учета клинико-экспертной работы».

3.6. Информация, полученная в результате оценки качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения сотрудников соответствующих подразделений и является предметом обсуждения среди сотрудников.

 

IV. Учет и отчетность в системе внутреннего контроля за качеством стационарной медицинской помощи

Учет в системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в ГАУЗ «НЦРМБ» согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 18.06.2002 N698 "О введении формы учета клинико-экспертной работы в медицинских учреждениях" осуществляется в учетной форме N035/у-02 "Журнал учета клинико-экспертной работы медицинского учреждения".

Отчетность в системе внутреннего контроля качества медицинской помощи в ГАУЗ «НЦРМБ» согласно Приказу Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 04.11.2002 N1192 "О введении форм отчета о результатах клинико-экспертной работы медицинских учреждений" осуществляется по формам N16-эксперт "Отчет о результатах клинико-экспертной работы медицинского учреждения" и по "Аналитической справке о состоянии клинико-экспертной работы медицинского учреждения".