О медицинских полисах, доступности медицины и правах пациентов

На базе поликлиники №2 ГАУЗ НЦРМБ состоялась встреча представителей страховых медицинских компаний и руководства больницы. Основная цель – улучшить качество медицинских услуг, сделать их более доступными для жителей Нижнекамска. А в этом вопросе необходима совместная работа. На эту встречу пригласили и журналистов, у них оказалось немало вопросов и к врачам, и к страховщикам.

Сейчас страховая медицина в Нижнекамске держится на трёх китах: «Ак барс - Мед», «Спасение», «Чулпан-Мед». Именно эти организации и выдают горожанам полисы обязательного медицинского страхования. Однако, по данным медиков, на сегодняшний день остаются неприкреплёнными порядка 10 тысяч человек. И если на первый взгляд, может показаться, что в этом нет ничего страшного, на самом деле это чревато, и в основном - для пациентов.

Итак, попробуем разобраться для чего необходимо прикрепление к поликлиникам?  Первое - учреждения здравоохранения должны понимать,   сколько у них реальных пациентов. Планируется, что финансирование медучреждений теперь будет подушевое: сколько у поликлиники реальных пациентов, столько ей и будут выделять денег. Прикрепление к поликлинике даёт бонусы и пациентам: запись на приём, диспансеризация, вызов врача на дом. В Нижнекамске неприкреплённых - 10 тысяч человек, а это значит, что когда они вдруг заболеют и обратятся в свои поликлиники, расходы на новых пациентов будут покрываться за счёт старых. И ещё одно наблюдение специалистов -  как правило, неприкреплённые  пациенты приходят в больницы уже с запущенными и хроническими формами болезней. «Они нигде не наблюдаются, попадают в приёмный покой стационара напрямую, и попадают с заболеванием запущенной формы. Отсюда и показатели смертности, запущенности хроническими неинфекционными заболеваниями, по туберкулёзу, ВИЧ – всё это дают те, кто не следит за своим здоровьем. И что самое страшное, если пожилые нижнекамцы больницы посещают, то вот трудоспособное население делает это неохотно», - рассказывает заместитель главного врача по поликлинической работе Нижнекамской многопрофильной больницы Сергей Мерясев.

Нужно работать в едином тандеме, сообща со страховыми медицинскими компаниями, считают в многопрофильной больнице. Идеальный вариант - это когда при выдаче полиса ОМС сотрудник компании разъясняет пациенту о правах и обязанностях. О том, что нужно прикрепляться, проходить диспансеризацию и флюорографию, а не только контролировать медицинские учреждения на наличие нарушений и плохого обслуживания. По словам заместителя исполнительного директора по Закамскому региону компании «Ак барс - Мед» Ильсура Исламова, за год к ним обратились 247 нижнекамцев с различными вопросами. 193 человека хотели проконсультироваться, 52 пациента – пожаловаться. Половина жалоб о том, что в медицинской помощи было отказано. И почти все они, по мнению страховщиков, были обоснованными. Кстати, 13% пациентов обратившихся в «Ак барс - Мед» просили консультации по поводу выбора врача. Эта тема тоже достаточно актуальна. В связи с появившейся у пациентов возможностью выбора медицинских учреждении, то есть прикреплении не по месту фактического проживания, появились сложности. В рамках программы государственных гарантий, закон, действительно, предоставляет гражданину право выбора медицинской организации. Но нужно понимать, что если место его проживания не охватывается зоной обслуживания поликлиники, то помощи на дому ждать не стоит. Поменять медицинское учреждение, где человек закреплён территориально, возможно только при условии, что терапевт другой поликлиники согласится взять пациента на свой участок.

В общем, вопросов осталось ещё много. Теперь такие встречи будут проходить чаще, возможно раз в три месяца. Во время этой  некоторые  договорённости все-таки были достигнуты. Как и предписано министерством здравоохранения, в ближайшее время при клинико-диагностической поликлинике больницы будут организованы рабочие места для представителей страховых компаний, так называемых поверенных, которые теперь должны достаточно тесно контактировать с пациентами. В конце 2015 года вышел документ  федерального значения "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи". Это значит, что теперь страховые медицинские компании должны на всех этапах предоставлять  информационное сопровождение застрахованных лиц. В том числе и о диспансеризации, профилактических и иных медицинских осмотрах, оплата которых осуществляется за счёт средств обязательного медицинского страхования.

Всего предполагается три уровня страховых поверенных. Работники call-центров будут круглосуточно давать консультации по получению медицинских услуг. Поверенные второго уровня будут звонить застрахованным и напоминать им о профилактических медицинских мероприятиях, которые проводятся в больницах. А также рассказывать о доступных пациенту услугах. Страховые поверенные третьего уровня - это квалифицированные эксперты, которые определяют, были ли нарушены права пациента или нет.

Как это будет происходить на практике, пока сказать сложно. Зачастую страховщики, выявляя нарушения, штрафуют лечебное учреждение. В то же время пациентам о выявленных в отношении них нарушениях и вовсе не сообщается. Новый законодательный документ заканчивается так: «Ответственность Участников взаимодействия:  

Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:

неправомерный отказ в приёме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, неправомерное увеличение сроков рассмотрения обращений;

разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе рассмотрения обращения;

непредставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций».

Как эта схема будет работать на практике, покажет время.